NSIA ETUDES

Proposition d'assurance
1
Souscripteur
2
Assuré
3
Bénéficiaires
4
Garanties Souscrites
5
Déclarations
Recommandation
I. PARTIES CONTRACTANTES

1. SOUSCRIPTEUR

Informations personnelles
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Informations professionnelles
CADRE RÉSERVÉ AUX RESSORTISSANTS AMÉRICAINS
RÉGLEMENTATION FATCA
Avez-vous la nationalité américaine ?
Êtes-vous résident(e) fiscal(e) des États-Unis (ex: green card) ?
J’ai connaissance qu’une réponse positive entraîne une déclaration auprès de l’administration fiscale américaine au titre des obligations incombant aux établissements financiers au regard de la réglementation FATCA. Tout changement de situation pouvant entraîner une évolution de mon statut au regard de la réglementation FATCA doit être communiqué dans les plus brefs délais.
Correspondants
Informations financières

2. ASSURÉ (indiquer "IDEM" si le souscripteur est l'assuré) (obligatoire)

Informations personnelles de l'assuré
Coordonnées de l'assuré
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Informations professionnelles de l'assuré
Correspondants

II. GARANTIES SOUSCRITES

Dates et durées
ans
ans
Montants financiers
FCFA
FCFA
Calculé automatiquement selon vos choix
Modalités de paiement
Signatures
NB: NSIA VIE ASSURANCES se dégage de toute responsabilité quant à l'utilisation d'une proposition photocopiée.
Signature du Souscripteur
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Signature de l'Assuré
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3. BÉNÉFICIAIRES (Si vivants au moment de la prestation)

Au terme du contrat *
En cas de décès avant le terme du contrat
Nom & Prénoms Date de naissance Tx de répartition (si nécessaire)

III. DÉCLARATIONS À EFFECTUER PAR L'ASSURÉ

- Vos déclarations constituent la base du contrat d'assurance. Elles sont strictement confidentielles. Nous vous invitons par conséquent à répondre au questionnaire ci-dessous avec sincérité et exactitude.
- Nous vous rappelons que l'assureur, en application des dispositions de l'article 18 du code CIMA, se réserve le droit de vérifier l'exactitude des déclarations au moment du sinistre et d'appliquer les sanctions prévues en cas de fausses déclarations.
cm
kg
mmHg
NB: À remplir obligatoirement. Si vous ignorez votre taille, poids ou tension, rendez‑vous dans un établissement médical pour les faire noter par un professionnel de santé. Le cachet de cet établissement fera foi.
À quel titre:
Nature Oui / Non Préciser Date ou période Lieu de traitement
Avez‑vous déjà été refusé pour un précédent contrat d'assurance de personne ?
Êtes‑vous atteint d'une infirmité ?
Devez‑vous subir une opération chirurgicale, des examens médicaux ou un traitement médical ?
Avez‑vous été victime d'un accident corporel ?
Avez‑vous été hospitalisé au cours des cinq dernières années ?
Avez‑vous subi des examens médicaux: sang, urine, électrocardiographie, radiographie ?
Êtes‑vous actuellement en arrêt de travail ?
Durant ces cinq dernières années avez‑vous interrompu votre travail > 3 semaines ?
Suivez‑vous un régime ?
Traitements pour: Diabète, méningites, épilepsie, troubles mentaux/nerveux, arthrose, rhumatismes, HTA, cancer, ulcère, reins, etc.?
Êtes‑vous essoufflé au moindre effort ?
Avez‑vous déjà reçu une transfusion de sang ?
Avez‑vous été informé que vous aviez le SIDA ou une maladie liée au SIDA ?
Avez‑vous été informé lors d'un test de sang que vous étiez séropositif ?
Informations complémentaires sur votre état de santé utiles à l'assureur ?
Je soussigné, certifie avoir répondu avec sincérité sans aucune réticence et n'avoir rien dissimulé sur mon état passé ou actuel et prends acte que toute réticence ou fausse déclaration de ma part entraînera la nullité du contrat. J'autorise expressément la Compagnie à prendre toutes informations utiles auprès des médecins qui m'ont soigné. J'autorise ces médecins à communiquer à la Compagnie les renseignements demandés.
Signature de l'Assuré
(Précédée de la mention « Lu et approuvé, certifié sincère et exact »)
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